Parcours de soins : les dispositifs d’appui à la coordination couvrent l’ensemble du territoire breton

Qu’est-ce qu’un dispositif d’appui à la coordination ?

L’augmentation du nombre de patients atteints de pathologies chroniques et des comorbidités, de la dépendance liée à l’âge ou du handicap, associés à l’isolement et aux problématiques sociales peuvent rendre nécessaire une optimisation de la gestion des parcours de santé.

Soutenus financièrement par l’Agence régionale de santé, les dispositifs d’appui à la coordination viennent en appui aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux faisant face à des situations complexes liées notamment à la situation des personnes cumulant diverses difficultés. Ils constituent ainsi un interlocuteur unique pour des parcours de santé et de vie complexes.

Ils permettent d’apporter des réponses adaptées et coordonnées entre les professionnels, quels que soient la pathologie, l’âge et le handicap de la personne qu’ils accompagnent ou la complexité de sa situation.

Ils sont au service de tous les professionnels du territoire : des professionnels de santé de 1^er recours, des personnels des établissements de santé, des professionnels de l’ensemble du champ social et médico-social. Les dispositifs d’appui à la coordination peuvent également répondre aux demandes des personnes et de leurs aidants.

131 dispositifs d’appui à la coordination au niveau national

11 dispositifs d’appui à la coordination en Bretagne couvrant tout le territoire

Près de 260 collaborateurs.trices au service des professionnel.le.s

Plus de 14 000 sollicitations dont près de 9 200 situations complexes ayant fait l'objet d'un appui à la coordination

Quel appui aux professionnels ?

Grâce aux dispositifs d’appui à la coordination, les professionnels bénéficient :

• d’une information sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles au sein du territoire pour couvrir l’ensemble de besoins des personnes ;
• d‘un appui à l’organisation des parcours, par le biais de conseils ou d’une assistance technique en orientant directement les personnes, et ainsi en planifiant leur suivi et leur accompagnement par les professionnels adéquats ;
• d’une coordination spécifique pour les prises en charge les plus complexes avec l’organisation d’un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) ;
• d’un soutien pour renforcer leur capacité à gérer les situations complexes grâce à une analyse des dysfonctionnements éventuels dans la prise en charge ou l’accompagnement et à l’identification des besoins spécifiques.

Les Dispositifs d’appui à la coordination organisent également un observatoire des parcours de santé complexes sur le territoire pour repérer les principales sources de rupture et pour améliorer le partage de pratique entre professionnels.

Quel appui aux personnes et à leurs aidants ?

Grâce aux dispositifs d’appui à la coordination et en lien avec le professionnel "adresseur", les personnes et/ou leurs aidants bénéficient :

• d’une information sur les ressources médicales, soignantes et administratives disponibles dans le territoire pour couvrir leurs besoins d’accompagnement ;
• d’une écoute, d’informations, de conseils (notamment de prévention), de supports et de formations pour guider leur parcours et leur permettre d’être acteurs de leur propre prise en charge ;
• d’un accès à des aides pour favoriser leur maintien à domicile ;
• d’une première évaluation de leur demande ;
• d’une vigilance/ d’un repérage régulier des fragilités à l’occasion de contacts avec les professionnels du territoire ;
• d’une orientation et d’une mise en relation en réponse à leurs besoins, quels que soient les professionnels sollicités ;
• d’un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) explicite et accessible.
• l’ouverture d'un dossier numérique de coordination avec un outil dédié facilitant le partage des informations entre les professionnels