Agir ensemble pour la santé des bretons

Signaler un événement indésirable

Article
Dans le but d’améliorer la détection précoce des situations à risque et de favoriser le traitement immédiat des situations les plus graves, il s’avère nécessaire que les autorités administratives compétentes soient informées, dans les meilleurs délais, des événements indésirables, exceptionnels et dramatiques survenus dans les établissements de santé.
Corps de texte

Il s’agit globalement de toute situation affectant l’organisation du système de soins et des dysfonctionnements observés dans les établissements de santé et médico-sociaux, menaçant ou compromettant la santé et la sécurité des personnes accueillies au sein de la structure.

Sont notamment visés (liste non exhaustive) :

  • concernant la santé :
    • les suicides et les tentatives de suicides ;
    • les décès de personnes prises en charge consécutifs à un défaut de surveillance ou  de prise en charge ;
    • les situations de maltraitance ayant une conséquence directe sur la santé et la sécurité, notamment les violences physiques (coups, violences sexuelles, meurtres…) ou psychologiques ;
    • les erreurs par rapport à un produit à usage médical (dont les médicaments) ;
    • les actes de soins (chirurgicaux, médicaux ...) ;
    • les produits de la vie courante (produit cosmétique, produit de tatouage, produit/complément alimentaire, produit ou substance psychoactive, produits/substances de la vie courante).
  • concernant la sécurité :
    • les fugues et les disparitions de personnes accueillies ;
    • les vols récurrents d’objets de valeur ou d’argent à l’encontre des patients / résidents ;
    • les vols de médicaments ;
    • les actes de malveillance au sein de l’établissement ;
    • les sinistres tels qu’incendies, inondations, coupures d'électricité.
  • concernant le fonctionnement de l’établissement :
    • les conflits sociaux ou menaces de conflits sociaux) ;
    • les défaillances techniques pouvant entrainer un risque pour la santé et la sécurité des personnes (telles que les pannes électriques par exemple) ;
    • l’activation d’un plan au sein de l’établissement (plan blanc, plan bleu, cellule de crise interne) ;
  • dans tous les cas : les situations susceptibles d’être médiatisées

Ne sont pas concernés les signalements de fugue de patients admis en soins psychiatriques sans consentement. Pour ce type de signalement, une fiche CORRUSS spécifique est utilisée.

Sont concernés tous les établissements de santé et les établissements médico-sociaux de la région Bretagne.

Il s’agit de la direction de l’établissement.

Les informations relatives aux événements, incidents ou accidents mentionnés ci-dessus doivent être adressés à l’agence régionale de santé Bretagne :

  • immédiatement pour les situations les plus graves
  • dans les meilleurs délais (sous 48 heures maximum) pour les autres événements
  1. Par téléphone : 09 74 50 00 09
  2. Par courriel : ars35-alerte@ars.sante.fr

Ces coordonnées sont valables 24h/24 et 7j/7

Un signalement adressé dans un premier temps par téléphone devra systématiquement être complété d’un signalement écrit.

En période d’astreinte (du lundi au vendredi de 18 heures à 8 heures 30, et du vendredi 18h au lundi 8h30), tout signalement doit faire l’objet d’un appel téléphonique préalable à l’envoi d’un signalement écrit.

Cette procédure de signalement n’est pas exclusive des autres circuits de signalements (exemples : observatoire national des violences en milieu de santé, signalement auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament…).

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ARS Bretagne - CORRSi :

09 74 50 00 09 - ars35-alerte@ars.sante.fr