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2016 : La chirurgie ambulatoire

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Table-ronde du 4 Février 2016 à Cancale
Table-ronde du 4 Février 2016 à Cancale : P. Delacotte, K. Kostiha, H. Le Hétêt, A. Damamme, F. Durandière, M. Tranchefort, J-J. Leduc
Le 4 février 2016 à Cancale, la CRSA a prolongé sa séance plénière en engageant le débat sur la chirurgie ambulatoire : "la chirurgie ambulatoire, une avancée soutenue par de nombreux professionnels au bénéfice des patients, de la qualité des soins et prises en charge". Professionnels et représentants des usagers ont défini la Chirurgie ambulatoire avant d'en préciser les enjeux...
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Qu'est ce que la chirurgie ambulatoire ?

La chirurgie ambulatoire correspond à une prise en charge d’une durée inférieure ou égale à douze heures ne comprenant pas d’hébergement. Elle représente de ce fait, pour les patients éligibles, une modalité de soins à prioriser par rapport à l’hospitalisation complète.

Ce sont des actes chirurgicaux et anesthésiques réalisés dans une unité d’hospitalisation dédiée, avec une équipe dédiée

Il s’agit d’une activité qualifiée ayant un caractère substitutif dont « les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet ». Les conditions d’éligibilité du patient doivent donc être réunies (voir Recommandations SFAR 2009-Décret n°2012-969 du 20 août 2012, et Recommandations de la HAS-ANAP mai 2013).

"Créer, innover et entreprendre au service du patient, telle pourrait être la devise de la chirurgie ambulatoire. Elle sera le fruit d'un projet de santé partagé au sein d'une dynamique de territoire, préfigurant ainsi l'Hôpital de demain."
Dr. Hubert Le Hétêt

Le développement de la chirurgie ambulatoire figure, depuis 2010, parmi les priorités nationales et a été inscrit dans les objectifs du Projet Régional de Santé 2011-2016. Si aujourd’hui l’hôpital public ou privé est un des lieux où l’on soigne, il devra s’articuler de plus en plus vers le territoire avec l’ensemble des acteurs de santé, médecins, infirmiers, aidants à domicile, devenant l’hôpital de demain.

Cette évolution peut être perçue dès à présent par le développement de la chirurgie ambulatoire. Cette prise en charge est en effet un modèle d’organisation transversale qui peut être structurant préfigurant cet hôpital de demain.

La chirurgie ambulatoire devra permettre l’évolution d’autres prises en charges chirurgicales, comme celle de la réhabilitation après chirurgie et son objectif corollaire celui de la réduction des durées moyennes de séjour. Elle esquisse également la prise en charge des traitements de pathologies médicales chroniques comme la chimiothérapie à domicile, la prise en charge des personnes dépendantes ou des patients ayant un profil à risque de développement de pathologies identifiées.

Quatre enjeux essentiels se dégagent :

  • une amélioration de la qualité des soins s’appuyant sur une amélioration des pratiques;
  • un meilleur confort des patients ;
  • une innovation organisationnelle au service du citoyen et des patients ;
  • une coordination de tous les acteurs de l'hôpital et du territoire.

De très nombreux professionnels sont porteurs de cette évolution, mais deux conditions sont au moins requises :

  • que cela se fasse dans la cohérence d’un projet médical conduit par les professionnels de santé ;
  • qu’il n’y ait pas de systématisation mais une mise en œuvre tenant compte de la singularité de chaque situation évaluée par les professionnels eux-mêmes en plein accord avec le patient et son entourage.
"La chirurgie ambulatoire a pour enjeu la qualité et la sécurité des soins. Elle est également un enjeu économique, l'objectif étant de réaliser 66% des actes chirurgicaux en ambulatoire. Elle nécessite une organisation rigoureuse qui doit être centrée autour du patient."
Dr. Alexis Damamme

La démarche pertinente est celle d’un développement qualitatif préalable fondée sur 3 piliers : la qualité et la sécurité des soins, l’intégration sociale du patient, le partenariat patient.

Tout ceci définissant le service médical rendu au patient qui aura comme objectif final un développement quantitatif. En ce sens, et dans le cadre du débat citoyen, la CRSA est pleinement compétente, facilitatrice et porteuse dans le champ sanitaire, médico-social, le handicap, les patients et leurs représentants.

Deux moyens fondamentaux sont à convoquer pour traiter la question de la chirurgie ambulatoire : l’innovation en organisation et la mise en place de l’Hôpital de parcours.

"La chirurgie ambulatoire est d’un grand intérêt pour le patient : brièveté de l’hospitalisation et sécurité, risques d’infections réduits, suivi de prise en charge de la douleur… De plus elle concerne les avantages collectifs en terme d’économie dans les dépenses de santé. Cependant elle repose sur une coordination indispensable entre médecine hospitalière et médecine de ville."
Jean-Jacques Leduc, Représentant d’usagers

L’innovation en organisation se caractérise par des processus qualité de cycle longs, contrairement aux processus qualité courts comme ceux de la certification HAS ou bien des normes ISO 9001. Cette innovation à l’initiative des établissements de santé est une ouverture vers le Territoire et ses soins primaires associant partage d’information et coordination des soins. La chirurgie ambulatoire a "des effets systémiques utiles dans la mesure où elle repose sur une coordination indispensable de la ville et de l’hôpital" (CISS Christian Saout 13-01-2011).

L’organisation ambulatoire est le fruit d’une dynamique reposant sur une optimisation de l’organisation des équipes et de la gestion des flux hospitaliers (flux patients, professionnels de santé, logistiques..). Elle est source d’efficience : meilleure qualité des soins, économies de temps et de ressources (recommandations SFAR 2009).

La mise en place de l’hôpital de parcours est l’évolution du processus cité ci-dessus associé à la structuration des soins primaires

Certains moyens synergiques pour aider à structurer les acteurs de soins primaires sont actuellement développés par un partenariat EHESP-HAS-ARS. L’hôpital de parcours sera rendu possible par la maturité des soins primaires dont les enjeux sont :

  • l’amélioration de la qualité de vie des professionnels de santé ;
  • l’amélioration du service médical rendu au patient ;
  • la pérennité du système de santé.

La chirurgie ambulatoire doit être approchée comme une chirurgie de première intention, la chirurgie avec hébergement ne s’imposant que dans les situations qui l’exigent.

L’information du patient tout au long du processus est essentielle dans le cadre du colloque singulier médecin-patient avec l’articulation et la coordination des professionnels de santé du territoire. La maîtrise de la qualité et de la sécurité des soins après la sortie du patient constitue également un élément clé de la réussite de la chirurgie ambulatoire.

Témoignage du Dr. Dominique Buronfosse, Président de la CSOS de la CRSA Bretagne :

" La chirurgie ambulatoire induit de nouvelles pratiques, encore trop méconnues des usagers et des professionnels. Sa promotion mérite d’être poursuivie. Parmi les conditions de son succès : des parcours de soins structurés et une évaluation plus poussée de ses indications pour certaines populations (enquêtes de satisfaction, CREX, création de nouveaux outils). Ce qui implique la participation effective de tous les partenaires concernés.

La chirurgie ambulatoire pourrait être un terrain de choix pour expérimenter l’association des usagers aux processus décisionnels en santé.

Enfin, elle illustre le fait qu’il est de la responsabilité des citoyens d’accepter des innovations organisationnelles dans la santé, voire de les provoquer. "

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